スタディツアーお申込フォーム|いわき復興支援・観光案内所～被災地に行って応援したい、学びたいというニーズのマッチングを行います。

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ツアー参加のお申込みは、下記フォームより必要事項をご入力の上、ご送信下さい。

※申込みは先着順とし、定員になり次第締め切らせて頂きます。

※参加者全員の名前・年齢・人数が確定していない時点でのお申込みはお受けできません。確定後にお申込み下さい。

団体名
代表者名※
フリガナ※
年齢※	歳
性別※	男　女
郵便番号※
ご住所※
電話番号※
FAX
メールアドレス※
携帯電話※
参加人数※	名
代表者以外の参加者名	※複数参加される場合は、名前を記入しフリガナを付けてください。　（人数が多い場合は備考欄にご記入下さい）氏名：（フリガナ：）年齢：歳　　男　女氏名：（フリガナ：）年齢：歳　　男　女氏名：（フリガナ：）年齢：歳　　男　女氏名：（フリガナ：）年齢：歳　　男　女
参加実施日※	■双葉地区／久之浜地区コース■ 5月26日（土）　 6月16日（土）　 ■いわきの漁業／薄磯コース■ 6月2日（土）　 6月23日（土）　 ■久之浜地区／ワンダーファームコース■ 6月9日（土）　 6月30日（土）　 ■田人町・いわき南部被災地コース■ 5月15日（火）
集合地までの交通手段※	JR　　バス　　タクシー　　レンタカーマイカー　　その他
乗車場所※	JRいわき駅前いわき市石炭・化石館(ほるる)
ご職業	公務員　　教職員　　団体職員　　会社員学生・生徒　　主婦　　無職　　その他
ご参加目的
備考

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